치질 수술 후 실손형(실비) 보험금 청구 등에 대하여 정리해 보았습니다.

안녕하세요? 오늘은 치질수술 후 실손형(실비) 보험금 등에 대한 이야기를 해보겠습니다.  몇 가지 용어의  정의부터 다시 리마인드 해보고 저의 실제 예를 근거로 이야기를 풀어볼까 합니다.  그리고 보험금 청구 시 주의 사항 등에 대하여 정리해 보겠습니다. 

 

1. 급여와 비급여 등 용어 정의

• 급여 항목 : 건강보험공단에서 부담해 주는 항목 (국민건강보험이 적용되는 항목)
• 비급여 항목 : 건강보험공단에서 부담해주지 않는 선택 진료료 (국민건강보험이 적용되지 않은 항목)
• 실손형(실비) 보험 :  기본적으로 급여항목만 보상, 보험상품에 따라 비급여 항목도 보상 

 

2. 보험금 청구 시 환급 금액 

저의 사례를 가지고 정리해 보겠습니다. 저는 손해보험사의 실손형 보험 상품에 가입되어 있습니다. 그리고, 당일 수술 & 당일 퇴원하는 병원을 선택하여 수술을 받았습니다. 아침에 8시 정도에 도착하여 수술을 받고 마취에서 깨어나 점심 먹고 쉬다가 오후 4시에 퇴원하였습니다.  각각 본인이 가입해 있는 보험상품에 따라 환급금액은 천차만별입니다. 

• 진료비 총액 : ₩ 1,197,385 ( 급여 항목 ₩ 1,157,385  + 비급여 항목 ₩ 40,000 )
• 환자부담 총액 : ₩ 263,260  ( 급여 항목 중 본인부담금 ₩ 223,260 + 비급여 항목 ₩ 40,000 )
• 환급액 : ₩  200,934 ( 급여 항목 중 본인부담금  ₩ 223,260 * 90%(실손보험 보상) ,   *  10%는 개인부담금 )

<보험금 입금 금액>

 

3. 내가 가입한 보험은 치질수술 시 보상이 될까?

결론을 먼저 말씀드리면, 2009년 8월 이후에 가입한 실손보험에 한하여, 건강보험에서 보장하는 급여항목에 한해서는 모든 항문과 질환이 90%까지 보험금을 받을 수 있습니다.  다만, 비급여 부분은 보상받을 수 가 없습니다.

 

2009년 7월까지 가입한 실손보험은 항문과 질환에 대해서 급여항목과 비급여항목 모두 보험금을 지급하지 않습니다. 

 

2009년 7월까지는 항문 관련 질환도 미용 목적과 마찬가지로 실손보상대상에서 제외되었습니다. 하지만 환자 수가 점차 늘어나고 질병의 치료 목적이라는 것이 인정되면서 2009년 10월부터(8월, 9월은 갱신) 치질 등의 항문과 질환도 실손보상이 가능하게 바뀌었습니다. 

 

저는 보험전문가가 아니므로 생명보험사의 수술비와 기타 비급여에 대한 특약상품에 대하여 전문적인 지식이 없습니다.  비급여 부분은 설계사에게 문의하시는 것이 가장 정확할 것입니다.  

 

 

4. 치질 수술관련 보험금 청구에 관한 사항

저는 친한 친구가 보험 설계사이다 보니 카XX톡으로 물어봤습니다. 진단서, 진료비 영수증, 입원의료세부내역서 이렇게 준비하라고 알려줍니다. 특히, 입원의료세부내역서을 꼭 준비해야 한다고 하네요. 진료비 영수증은 수술 후 퇴원할 때 받아두었고, 진단서와  "입원의료세부내역서"를  그 후 내원할 때 발급받으려고 했는데, 수술병원에서는 진료비세부산정내역이라는 문서를 발급해줍니다.  이게 뭘까요?  진단서는 1만 원에 발급받았고, 진료비세부산정내역은 무료로 발급받았습니다. 

 

요즘 보험금 청구는 예전에 비하여 시스템이 많이 발전하여 엄청 쉬워졌습니다.  순서는 아래와 같습니다. 

• 핸드폰 APP이나 PC에서 해당 보험사의 홈페이지에 접속합니다.(개인적으로 핸드폰 APP이 더 편합니다.)
• 보험회사마다 다를 수 있겠지만,  보상서비스라는 메뉴에서 질병/상해 보험금 청구라는 메뉴로 접속합니다.  (핸드폰에서 캡쳐가 안되어서 PC화면을 올립니다.) 아래 안내문과 가이드 등은 굳이 읽어보시지 않아도 됩니다. 복잡합니다. 

 

• 질병/상해 보험금 청구라는 버튼을 누른 후 진행되는  청구대상 확인 및  개인정보처리 동의 등을 하면 다음과 같은 화면이 나옵니다.   사고유형은 질병, 최초내원일, 사고내용을 간단히 적어주세요. 그 아래에 있는 치료병원과 진료유형도 알고 계신 대로 체크해 주시면 됩니다.  치질수술이므로 입원과 수술을  체크해 주시면 좋을 것 같습니다. 

• 위 내용을 다 입력하고 아래쪽의 다음을 누르면 보험금청구대상자가 본인인지 확인하는 화면이 나오는데 맞다고 하면 아래와 같은 화면이 나옵니다. 

• 보험금 지급과 관련한 위 내용을 작성하고, 다음을 누르면 아래와 같은 화면이 나옵니다. 진단서와 진료비영수증 그리고 진료비세부산정내역의 사진을 화면에 꽉차게 최대한 크게 해서, 내용을 알아볼 수 있을 만큼의 품질로 사진을 미리 찍어 두세요.

• 위 화면에서 진단서와 진료비영수증 그리고 기타 필요서류의 사진을 각 1장을 추가합니다. 

• 진료비 세부(산정)내역서에 진료비세부산정내역 사진을 1장 추가 후 다음을 눌러서 진행합니다.  제가 가입한 보험사는 진료비세부산정내역이 엄청 중요한가 봅니다.  별도의 폴더로 관리가 되고 있습니다.  

• 청구 내역을 확인 후 사고접수를 누르면 청구 작업이 완료됩니다.  이후 진행절차는 카XX톡이나 문자로 연락이 옵니다.  서류에 이상이 없는 한 2~3일 안에는 보험금이 통장으로 입금 됩니다. 

 

 마치며

오늘은 치질 수술 후 실손보험금 환급액과 본인의 보험이 수술비를 보장하는 지에 대한 확인법 그리고 실손보험금을 청구하는 절차와 방법에 관하여 알아봤습니다.  치질 수술과 관련하여 비용이 많이 드는 것이 아니니, 주저하지 마시고 전문 의료인과 상담하여, 가급적 빨리 치료를 받으시길 권해드립니다. 시간이 가면 갈수록 고통은 늘어납니다.  아래 글은 치질 검사의 진행 사항에 관한 내용입니다. 참조하셔서 도움을 받으시길 바랍니다.  감사합니다. 

치질 검사는 어떻게 진행될까요?